Homero Loza Peñafiel(1,2), Andrés Córdova (2), Eduardo Yépez (2), Iván M. Valencia (3).

            Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones de los hidratos de carbono, y del 3 al 10 % de las embarazadas presentan intolerancia a la glucosa. La mayoría de estas pacientes tienen predisposición genética o metabólica que vuelven difícil compensar adecuadamente los efectos diabetogénicos de la gestación y es así que se convierten en diabéticas gestacionales, por otro lado, un pequeño grupo de pacientes está formado por mujeres previamente ya diagnosticadas de diabetes antes de su embarazo.

            Un reciente estudio realizado en Australia e Inglaterra publicó las ventajas fetales de un tratamiento adecuado de la madre, lo dividieron en dos grupos: el primero llevaba consejería dietética, monitorización glucémica e insulina de ser necesario y el segundo, sólo seguía los cuidados rutinarios del embarazo. El estudio reveló que no se incrementó la mortalidad perinatal, aunque los resultados demostraron que el riesgo de complicaciones perinatales graves es significativamente menor cuando se trata la prediabetes gestacional. No obstante, entre las madres tratadas y controladas hubo más niños ingresados en unidades de neonatología y una tasa mayor de partos provocados. El porcentaje de cesáreas fue similar y a los tres meses del parto la depresión era menor entre las mujeres controladas (1).

            Efectos de la diabetes sobre el embarazo.- La gran mayoría de embarazadas son asintomáticas, sin embargo, dan un significativo aumento de la morbilidad perinatal. Estas mujeres tienen mayor incidencia de preeclampsia, infecciones, hemorragia postparto y elevación del número de cesáreas. Las consecuencias para el feto son mas serias que las maternas (Cuadro 1), de ellas la macrosomía fetal es la que tiene mayor interés, debido a su difícil diagnóstico y las controversias que se generan sobre su manejo (2-5).

            Metabolismo de los carbohidratos en el embarazo.- El progresivo aumento de la resistencia a la insulina producida durante la gestación, es la razón más importante para el desarrollo de la diabetes gestacional. Además, influyen el incremento de la lipolisis y las alteraciones de la gluconeogénesis (Cuadro 2). Otros factores que influyen la resistencia insulínica son: la destrucción renal de la insulina, insulinasas placentarias y el efecto antiinsulínico por el crecimiento de ciertas hormonas (6,7).

            Efectos del embarazo sobre la diabetes.- La gestación pone de manifiesto una pesada carga para las diabéticas, ya que tienen una tendencia a la inestabilidad metabólica y precisan monitorización frecuente, tratamiento estricto y un ritmo de vida muy controlado. En algunas pacientes inclusive aceleran el proceso de lesión orgánica previa, requiriendo controles intensivos. La interacción entre el metabolismo anormal de los carbohidratos y el embarazo debe ser estudiado individualmente y lo ideal es recibir asesoría antes de quedar embarazada (8-9).

            Asesoría preconcepcional de la paciente diabética.- La conserjería previa a un embarazo en pacientes diabéticas es de vital importancia e incluye (10):

1) Importancia del control de glucemia; el control inadecuado aumenta la incidencia de abortos, anomalías congénitas, macrosomía, polihidramnios y fetos nacidos muertos. El mayor riesgo de malformaciones abarca el período periconcepcional y primer trimestre.

2) Importancia de la automonitorización; la realización de controles frecuentes resulta vital, ya que permite la detección precoz e inmediata correción de cualquier anomalía. Los cambios gastrointestinales concomitantes del embarazo, como vómitos y/o estreñimiento, causan alteraciones de la ingesta y con ello la glucemia. (Figura 1).

DIABETES GESTACIONAL

Concepto.- Se define como diabetes gestacional (DG) aquella que se diagnostica por primera vez en el embarazo actual, con independencia del momento de diagnóstico, de los valores de las glicemias analizadas, de las complicaciones que presente o de la necesidad de usar insulina. La diabetes gestacional siempre debe ser reevaluada en el postparto. En función del resultado obtenido entonces se puede conocer a posteriori si se trataba realmente de una DG o de una diabetes previa no diagnosticada.

Frecuencia.- Se trata de la complicación médica más frecuente en el embarazo; las cifras varían en función de la rigurosidad diagnóstica, pero en nuestro medio no tenemos datos estadísticos exactos, por lo que nos basamos en la literatura universal en donde se han reportado hasta 14% de prevalencia en Hospitales de Especialidad y del 6% en Centros de Atencion Primaria, lo que permite suponer la prevalencia poblacional entre este margen (10). Por otro lado, en nuestro país, la base de la dieta en su mayoría es rica en hidratos de carbono, lo que inclusive se incrementa en población menos favorecida.

Factores de riesgo.- Ante la presencia de cualquiera de los siguientes factores, se debe realizar un seguimiento más estricto de diabetes gestacional (Cuadro 3).

Clínica.- La diabetes gestacional no tiene síntomas propios, solo complicaciones, la mayoría de la sintomatología se confunde con los cambios propios de la gestación.

Diagnóstico.- La ausencia de signos y síntomas específicos obliga a su despistaje sistémico en todas las embarazadas, única manera de disminuir la incidencia de complicaciones maternas o fetales. La estrategia diagnóstica se establece en dos etapas sucesivas: despistaje y diagnóstico. (Figura 2).

Despistaje: Debe realizarse un estudio de tamizaje para diabetes gestacional en todas las embarazadas que acudan al Servicio de Ginecología y Obstetricia y que no sean diabéticas conocidas. Los factores de riesgo no son útiles como factor discriminador, porque en nuestra casuistica el 50% de las diabéticas gestacionales diagnosticadas presentan alguno.

Momento de la realización; se puede realizar en tres etapas a lo largo del embarazo:

El test utilizado para el despistaje es el test de O’Sullivan (11) (Cuadro 4).

La valoración del test de O’Sullivan se obtiene: test negativo cuando es menor a 140 mg/ml (7,8mmol/l) y positivo si supera los 140 mg/dl. Si el test es positivo se sospecha de una posible diabetes gestacional. Para realizar el diagnóstico de seguridad se practica un test de tolerancia oral a la glucosa, o se puede diagnosticar directamente si el test de O’Sullivan supera los 200 mg/dl.

Diagnóstico: El test utilizado es el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Se lo debe practicar en ayunas (8-12 horas antes de la prueba), tras preparación durante 3 días con dieta especial (no restrictiva en carbohidratos). Se debe administrar a la paciente 100g de glucosa el solución al 25% y se determina la glicemia sérica venosa a los 0, 60, 120 y 180 minutos de la ingesta. Durante la prueba la paciente ha de permanecer sentada y sin fumar. Otra prueba diagnostica aceptada es utilizando 75g de glucosa en solución y determinar la glicemia en tres tomas: a) basal, b) en 1hora y c) en 2 horas posteriores a la ingesta, con las condiciones similares al test de 100g. Incluso la OMS la recomienda como de primera elección en ciertos estudios (12-16).

Los valores límites que se consideran patológicos: (Cuadro 5). Actualmente estamos a la espera de los resultados del V Internacional Workshop 2005, realizado este noviembre.

1)    Se diagnostica una DG se suprimen nuevos test de O’Sullivan y curvas de glicemia y se remite a la paciente a la Clínica de Diabetes y Gestación.

2)     Cuando la curva es intolerante se repite de nuevo al cabo de tres semanas, sin realizar un nuevo cribaje.

3)     Si una paciente vomita repetitivamente la glucosa del TTOG se debe remitir a la Clínica de Diabetes para realizar un perfil glicémico.

Pronóstico.- Depende de las complicaciones maternas y/o fetales que se ecuentren y también si ocurren dentro del embarazo o pueden ocurrir a mediano plazo, como por ejemplo la posibilidad de tener nuevamente DG o presentar riesgo de diabetes tipo 2. Las complicaciones fetales más comunes son el riesgo de obesidad en la infancia y de diabetes tipo 2 en la edad adulta (10).

Tratamiento.- El tratamiento de la paciente diabética se basa en la normalización de la glicemia materna, ya que la hiperglicemia es la responsable de todas las complicaciones de la enfermedad.

Objetivos:

a)      Control metabólico: la información acerca del grado de control metabólico se obtiene a traves del resultado de los autocontroles domiciliarios (glucémicos y cetonúricos), y de las determinaciones de Hb glicosilada y fructuosamina (17).

b)      Dieta: aumento del peso programado es de10 kg en el total de la gestación, controlando las curvas de crecimiento gestacional. En las pacientes obesas el incremento de peso será algo menor, sin sobrepasar los 7kg. La dieta será normocalórica, es decir: 30 kcal/kg en embarazadas normales. 35-40 kcal/kg en pacientes con peso inferior al normal. Embarazadas con sobrepeso de 20-30 kcal/kg. La distribución calórica está establecida con 50% de carbohidratos, 20% de proteinas y 30% de grasas (10,18-20).

c)      Ejercicio: es de mucha utilidad para disminuir los niveles de glucemia en la DG. No se debe restringir el ejercicio, excepto por indicaciones obstétricas. Se debe realizar ejercicio suave en pacientes sedentarias (caminar 1 hora) y se estimulará la continuidad del ejercicio en las pacientes que ya lo hacían, con adaptación progresiva de la intensidad según la etapa de la gestación (10,21).

d)      Insulina: la insulinización será motivo de otro capítulo en donde se trate solo el tratamiento como tal, ya que, actualmente existen estudios pilotos observacionales en gestantes humanos de diversos fármacos antidiabéticos orales como la gliburida, inhibidores de la aromatasa como la metformina que intentan suprimir la insulina y con resultados bastante favorables, y asi, evitar los tan molestosos pinchazos (22).

EL FETO DE MADRE DIABETICA

El embrión primero y el feto después son los protagonistas de la diabetes gestacional, todo en el embarazo está programado para que se pueda desarrollar con normalidad, incluso sin la participación expresa de la madre, pero en la diabetes los cambios que en una madre metabolicamente normal le favorecerían, se vuelven en su contra. La glucosa es, en lugar de su aliado un peligro y la gestación se convierte en una suerte de salto de obstáculos donde la superacion de una etapa no asegura que en la siguiente no se produzcan accidentes (23-25). (Figura 3)

El hijo de madre diabética crece en un ambiente metabólico alterado desde el inicio del embarazo y es también desde el comienzo donde empiezan las complicaciones. Por lo que, se denominan embriopatía y fetopatía diabéticas, las etapas viables del bebé.